Prof. Dr. V.
Direktor Allgemeine Kinderheilkunde
mit Schwerpunkt Neuropädiatrie
Univ. Kinderklinik Essen

45122 Essen



Oberlandesgericht Düsseldorf
z. Hd. Herrn Vorsitzender Richter
Dr. A.
1. Familiensenat
Postfach 30 02 10

40402 Düsseldorf


Betr.: Geschäfts-Nr. ...

Sehr geehrter Herr Richter Dr. A.,

nachfolgend erstatte ich in der oben genannten Sache ein
kinderfachärztliches Gutachten.

Das Gutachten gründet sich auf die Kenntnis und das Studium der Gerichtsakten (8,4 kg), die Einsicht in die vorliegende Aktendokumentation des Universitätsklinikums Bonn sowie auf die Anamneseerhebung von dem derzeitigen Pflegevater, Herrn Matthias F. am 17.02.03 und die persönliche Untersuchung der Judith Schäfer, ebenfalls am 17.02.03.

Das Gutachten gliedert sich wie folgt:

1. Sachverhalt nach Aktenlage
2. zu den Vorgutachten
3. Anamneseerhebung anläßlich der Untersuchung
4. Untersuchungsbefund
5. Zusammenfassung und wertende Stellungnahme zu den Fragen des Beweisbeschlußes

1. Sachverhalt nach Aktenlage

}Es folgt eine ausführliche Aneinanderreihung der bereits bekannten Eintragungen in Judiths Krankenakte.
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2. Zu den Vorgutachten

Es folgt in Auszügen die Wiederholung des Gutachtens des Dipl. Psych. Weber.

3. Anamneseerhebung durch den die Judith Schäfer begleitenden Pflegevater, Herrn F. am 17.02.2003

Judith Schäfer ist seit 20.07.2002 als Dauerpflegekind in der Pflegefamilie untergebracht. In der Pflegefamilie befindet sich eine eigene Tochter der Eheleute F. im Alter von 6 Jahren sowie ein weiteres Pflegekind im Alter von 4 Jahren. Nach Auskunft von Herrn F. hat sich Judith anfangs gut eingelebt. Sie braucht nach seiner Beschreibung sehr viel Aufmerksamkeit, die sie nicht gut mit anderen teilen kann. Sie überschreitet häufiger die Grenzen im Umgang mit anderen Kindern, nimmt sich Spielsachen aus deren Zimmer und provoziert damit gezielt Streit. Gleichzeitig kann sie oft die erforderliche Distanz nicht gut halten und ging insbesondere als sie noch relativ neu in der Familie war auch auf fremde Personen zu, umarmte diese und bezeichnete sie als Mama und Papa.

Grundsätzlich bezöge Judith erstmal alle Dinge auf sich, hätte Schwierigkeiten andere Personen in deren eigenen Rechten wahrzunehmen (z.B. wenn ein anderes Familienmitglied Geburtstag hat). Sie wirkt dabei auf die Pflegeeltern oft "grenzenlos", schreit andere Familienmitglieder an, wenn sie schlechte Laune hat, ist aber vor allem, wenn sie alleine ist, das liebste Kind und außerordentlich anschmiegsam.

Bei Aufnahme in die Pflegefamilie war Judith motorisch ungeschickt, sie sei jedoch stets bewegungsfreudig gewesen. Die Motorik habe sich jetzt sehr stark gebessert.

Im Umgang mit mehreren anderen Kindern lebe Judith häufig "in ihrer Welt" und sei sehr selbstbezogen, den Umgang mit Grunppen müsse sie erst erlernen. Im Kindergarten finden derzeit erste Schnupperbesuche statt, Judith gehe gerne auf andere Kinder zu und sei durchaus lern- und wissbegierig. Sprachlich sei sie recht gut entwickelt, ihr Wortschatz sei groß und präzise.

Bezüglich des Eßverhaltens gab Herr F. an: Zu Beginn habe Judith viele Dinge in die Backen geschoben und sehr langsam gegessen. Gleichzeitig hätte sie zu Beginn häufiger ein Problem gehabt, ein Sättigungsgefühl rechtzeitig zu verspüren, so daß sie öfters soviel aß, daß sie sich erbrechen mußte. Auch heute noch mache sie gerne ein Machtspiel aus dem Essen und fordere damit Aufmerksamkeit ein, die Störungen seien jedoch deutlich geringer als noch vor einem Jahr.

Im Umgang mit Familienangehörigen spiele Judith viele Rollenspiele und würde häufig versuchen, als Kind bemuttert zu werden. Im Spiel mit ihren Puppen habe sie diese zu Beginn meist in eine Schachtel geräumt und diese mit einem Deckel versehen. Jetzt bemuttere sie ihre Puppen ausgiebig, lege sie in ihr Bett und versorge sie. Sie sei dabei sehr ordentlich, das gleiche gelte für Kleider und Spielzeug.

Bei familiären Auseinandersetzungen gehe Judith rasch in die Opferrolle, mehr als die Situation dies erfordere: sie lege sich dann auf den Rücken und leide.

Während des Jahres bei der Pflegefamilie sind häufiger Infekte der oberen Luftwege aufgetreten, Judith war jedoch nie schwer krank. Die Essensaufnahme und die Verdauung hätten nie ein ernsthaftes Problem dargestellt. Nachts treten etwa 2-3x pro Woche Träume mit anschließendem Erwachen auf, Judith schreie dann laut, weine jedoch nicht. Bei derartigen Zuständen ließe sie sich rasch wieder beruhigen. Zu Beginn der Aufnahme in die Familie sei das Bett ein wichtiger Rückzugsraum für Judith gewesen. Sie nahm damals alle Spielsachen mit in ihr Bett und wollte sie auch nicht mit den anderen Kindern teilen. Dies sei jetzt zunehmend weniger wichtig für sie geworden, und sie spiele auch besser im Austausch mit anderen Kindern der Familie.

Eine gezielte Ergo- oder Psychotherapie hat bislang nicht stattgefunden. Kürzlich ist eine erste Sitzung Spieltherapie an einem Frühförderzentrum erfolgt.

4. Befund bei Judith Schäfer, erhoben am 17.02.2003

Somatogramm:
Länge: 86,4 cm entsprechend der 3. Percentile, Gewicht: 10,8 kg entsprechend der 3. Bis 10. Percentile, Kopfumfang: 49,5 cm entsprechend der 50. Percentile. Internistisch finden sich mehrere Narben, so präthorakal links und lateral thorakal links sowie prä- und supraklavikulär beidseits (Z.n. multiplen zentralvenösen Kathetern). Darüberhinaus findet sich ein weicher Tumor unter der linken Axilla, der etwa 4 cm im Durchmesser mißt und nicht dolent ist. Dabei könnte es sich um ein Lymphangiom bei gestörter Lymphdrainage des Gebietes handeln. Am Herzen findet sich ein 2/6-musikales Systolikum, im übrigen für Haut, Lunge, Abdomen, Schleimhäute und Genitale unauffälliger Befund.

Bei der neurologischen Untersuchung beträgt die Kraft auf allen Etagen 5/5 nach MRC (normal), kein Durchschlüpfphänomen im Bereich des Schultergürtels, freies Aufstehen vom Boden problemlos möglich, grobmotorische Koordination altersentsprechend gut. Auch einfache feinmotorische Übungen werden ohne Probleme und altersentsprechend absolviert. Der Muskeleigenreflexstatus zeigt unauffällige Befunde, die Pyramidenbahnzeichen sind negativ, die Hirnnerven bei klinischer Testung unauffällig. Dies zusammenfassend findet sich internistisch bis auf einen wahrscheinlich lymphomatösen Tumor unter der linken Axilla ein unauffälliger Befund. Insbesondere ist das Längenwachstum auf die 3. Percentile eingeschwenkt und das Gewicht in die normalen Percentilen zurückgekehrt. Der neurologische Befund ist altersentsprechend unauffällig.

5. Stellungnahme zu den Fragen des Beweisbeschlusses

Der Beweisbeschluss fragt:
1. ob aus zuschließen ist, daß die bei Judith Schäfer festgestellten hohen Sorbitkonzentrationen im Stuhl aufgetreten sind in Folge der von der Universitätsklinik verabreichten normalen Standardinfusionen oder der speziell für Judith präparierten Mischinfusionen.

Aufgrund der mir vorliegenden Unterlagen ist mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszuschließen, daß die bei Judith Schäfer festgestellten hohen Sorbitkonzentrationen im Stuhl als Folge der von der Universitäts-Kinderklinik Bonn verabreichten Standardinfusionen oder der speziell für Judith präparierten Mischinfusionen aufgetreten sind. Hierfür sind zwei in ihrer Natur unterschiedliche Linien der Begründung maßgeblich:

}a) Die in der Krankenakte für die Zeit vom 27.07.2000 bis 29.09.2000 dokumentierten Infusionslösungen enthielten kein Sorbit (vergl. Krankenakten, dort insbesondere Seiten 401-414 und Seiten 415-448 der Beiakten). Im Einzelnen wurde dies durch Abgleich der Produktbeschreibung folgender in den Mischinfusionen enthaltenen Substanzen sichergestellt: Aminopäd 10%, Magnesium Verla, Cernevit, Glycerophosphat, Peditrace, Soluvit N, Kaliumlaktat, Selenase. Vitalipid Inf.
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b) Sorbit kann in hoher Konzentration zu einer osmotischen Diarrhoe führen und wird auch therapeutisch zu diesem Zweck eingesetzt (z.B. in Präparationen wie Mikroklist), da es nicht oder zumindest nicht wesentlich durch die Darmschleimhaut resorbiert wird. Umgekehrt gibt es auch keinen selektiven Transportmechanismus aus dem Gefäßsystem in den Darm, so daß eine Sorbitinfusion zur osmotischen Diurese (Harnausscheidung) nicht zu einer relevanten Konzentration der Substanz im Darminhalt führen würde.

Wie ich ausführlich mit unserem leitenden Pharakologen, Herrn Dr. Sch., besprochen habe, würde eine intravenöse Überdosierung von Sorbitol neben der zu erwartenden Induktion einer Harnflut (die hier nicht vorgelegen hat) darüberhinaus auch durch die zu erwartende Verstoffwechselung in der Leber zu einer Laktaterhöhung führen, die ebenfalls nicht vorgelegen hat. Aus pharmakologischer Sicht wäre bei intravenöser Überdosierung aber keinesfalls eine Ausscheidung über den Darm in nennenswertem Umfang zu erwarten.

2. Es wird gefragt, ob die von der Universitätsklinik Bonn festgestellten osmotischen Lücken unter Berücksichtigung von Verlauf und Behandlung der Erkrankung Judiths nur mit einer hohen Fremdzuführung von Sorbit/Sorbitol erklärt werden können. Wie ggf. Judith die erforderlichen Mengen zugeführt worden sein können (oral? iV? per Klistier?).

Wie unter Punkt 1 ausgeführt, lassen die von der Universitäts-Kinderklinik Bonn festgestellten osmotischen Lücken wie sie mehrfach während des Behandlungszeitraumes dokumentiert wurden, ohne Zweifel darauf schließen, daß die Ursache für die klinisch beobachtete Diarrhoe eine osmotische Ursache gewesen sein muß. Dies bedeutet aus medizinischer Sicht, daß eben keine sekretorische Diarrhoe (z.B. durch eine Schädigung der Darmwand durch ein Bakterientoxin) vorgelegen hat, sondern daß durch vermehrt im Stuhl vorhandene osmotisch wirksame Substanzen, die eben nicht Natrium und Kalium waren, eine vermehrte Wasserbindung des Darminhaltes herbeigeführt wurde, die ihrerseits zu der Erscheinung der spritzenden und dünnen Stühle geführt hat. Damit ist natürlich nicht zwingend gesagt, daß es sich bei der osmotisch-wirksamen Substanz um Sorbit oder Sorbitol gehandelt hat oder gehandelt haben muß. Ein vermehrtes Vorkommen von Sorbit wurde, wie oben ausgeführt, in einer Stuhlprobe im Institut für Ernährungswissenschaften der Universität Gießen eindeutig nachgewiesen. Dies ist jedoch nur ein punktueller Nachweis, der nicht den gesamten Zeitraum umfaßt, in dem die beobachteten Durchfälle aufgetreten sind. Gleichzeitig muß an dieser Stelle klar ausgedrückt werden, daß differentialdiagnostisch andere Ursachen der chronischen Diarrhoe, insbesondere pankreatische Störungen, Störungen der Gallensäuren, angeborene intestinale Erkrankungen, autoimmune Ursachen, Fehlbesiedelung des Darmes, hormonelle Ursachen und angeborene Darmerkrankungen wie eine Microvillusatrophie mit der größtmöglichsten Sorgfalt ausgeschlossen worden sind. Dafür, daß keine dieser alternativen Diagnosen für den beobachteten Durchfall verantwortlich war, spricht auch das vollständige Verschwinden der Durchfälle seit Oktober 2000 bis heute.

Unklar bleibt, wie die erforderlichen Mengen des Sorbits zugeführt wurden. Dabei ist sowohl eine orale Zuführung als auch eine anale Zuführung z.B. per Klistier vorstellbar. Insbesondere eine orale Zuführung wäre gut mit der beobachteten Symptomatik der wässrigen Durchfälle vereinbar, da hierdurch bereits eine Passagebeschleunigung mit der Konsequenz der fehlenden Eindickung und Resorption in Dünndarm sowie im gesamten Colon hervorgerufen wird. Ex post ist diese Frage aber nicht sicher zu beantworten. Der Beweisbeschluß fragt ferner, ob - je nach Form der Zuführung - bei Judith notwendig bestimmte Auffälligkeiten hätten eintreten müssen (z.B. ständige Bauchschmerzen, harter Bauch, Veränderung/Verletzung der Darmschleimhaut), die nicht den gebotenen Niederschlag in den Krankenakten gefunden haben. Die zu erwartenden klinischen Wirkungen hängen in erster Linie von der zugeführten Substanz ab. Bei Judith Schäfer wurden zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten zum einen Sorbit und zum anderen Natrium-Picosulfat bzw. Bisacodyl im Stuhl nachgewiesen. Da nur punktuell getestet wurde, ist keineswegs klar, ob nur diese Substanzen, ob immer beide Substanzen oder ob variable Kombinationen derartiger Substanzen zu der beobachteten Symptomatik geführt haben. Entsprechend ist es nahezu unmöglich, die klinische Symptomatik jenseits dessen vorherzusagen, was durch diese Substanzen mit absoluter Sicherheit ausgelöst wird: das Auftreten einer osmotischen Diarrhoe. Keinesfalls kann man davon ausgehen, daß das Fehlen ständiger Bauchschmerzen oder eines "harten Bauches" im Sinne einer peritonealen Reizung, wenn sie denn nicht vorgelegen haben, zum Ausschluß der Verabreichung dieser Substanzen argumentativ herbeigezogen werden kann.

Darüberhinaus ergibt die Lektüre der Krankenakte eindeutig, daß es dem Kind oftmals nicht gut ging.

Verletzungen der Darmschleimhaut, die über die histologisch beobachteten - in ihrer Natur unspezifischen - Veränderungen hinausgehen, sind durch die Induktion einer osmotischen Diarrhoe nicht notwendigerweise zu erwarten. Auch sie können nicht im Umkehrschluß die Induktion einer osmotischen Diarrhoe zum Beispiel durch die Zuführung von Sobit oder Natrium-Picosulfat ausschließen.

Die verschiedentlich von Rechtsanwalt Schädlich aber auch von den Eltern angesprochene Frage, ob die entnommenen Stuhlproben tatsächlich von Judith Schäfer stammen, kann von gutachterlicher Seite natürlich nicht geklärt werden.

Für die Gesamteinschätzung der vorliegenden Sachfrage erscheinen zwei weitere Umstände bedeutsam: Zum einen ist zweifelsfrei nach Trennung des Kindes von der Mutter nach dem 29.09.2000 ein umgehende, schlagartige und nachhaltige Besserung und bis heute anhaltende Heilung der Darmerkrankung des Kindes Judith Schäfer aufgetreten. Zum anderen hatten die behandelnden Ärzte zu dem Zeitpunkt, als sie das familienrechtliche Verfahren beim Amtsgericht Duisburg am 27.09.2000 einleiteten, keine Kenntnis von der Psychopathologie der Mutter, wie sie im Zuge der Gutachtenerstellung des Gutachters, Dipl.-Psychologe W., zu Tage getreten ist.

Alle Ausführungen erfolgten nach bestem Wissen und Gewissen.

Essen, den 08. April 2003


Prof. Dr. V.
Direktor Allgemeine Kinderheilkunde
mit Schwerpunkt Neuropädiatrie